CRSTEurope

a degeneração marginal Terrien (DTM) ocorre bilateralmente, mas assimetricamente, com início geralmente na meia-idade ou mais (veja você sabia? para mais características da DTM).1 o diagnóstico é feito por apresentação clínica, que inclui afinamento periférico progressivo da córnea, tipicamente visto pela primeira vez nos quadrantes superiores, com opacidades estromais pontuais amareladas finas.

não existe uma abordagem amplamente aceita para o tratamento da DTM. As técnicas de ceratoplastia lamelar foram propostas, mas ainda não obtiveram ampla aceitação.2,3 a ceratoplastia penetrante não seria esperada para ter uma alta taxa de sucesso devido à natureza periférica da patologia.

CXL tem sido usado de forma segura e eficaz para aumentar a rigidez da córnea em condições como ceratocone e ectasia pós-LASIK.4,5 também foi bem sucedido no tratamento do derretimento da córnea.6 nesta aplicação, o mecanismo de ação proposto é um aumento da resistência à digestão enzimática no estroma corneano como resultado do CXL.7

com isso em mente, Theo Seiler, MD, PhD e eu tratamos um paciente com DTM bilateral usando CXL em Zurique, Suíça, na tentativa de interromper e reverter a progressão do desbaste e derretimento da córnea e restaurar a acuidade visual do paciente.8 este artigo recapitula nosso tratamento bem-sucedido desse paciente.

apresentação do caso

um homem de 47 anos foi encaminhado para nós em 2008 com diagnóstico de DTM. O exame na lâmpada de fenda e na topografia corneana de Scheimpflug forneceu confirmação de DTM bilateral na periferia corneana superior.

no olho direito do paciente, o valor médio da queratometria (K) no centro 3 mm foi de 44,40 D e o máximo K (Kmax) foi de 53,00 D. no olho esquerdo, por contraste, os valores médios K e Kmax foram de 50,50 e 81,50 D, respectivamente. Os pontos corneanos mais finos, conforme determinado pela imagem de Scheimpflug (Pentacam; Oculus Optikgeräte), foram 464 µm OD e 414 µm OS. Com a correção da lente de contato, a distância BCVA foi de 20/40 OD e 20/63 OS. Após discussão com o paciente, optou-se por realizar CXL no olho pior (esquerdo).

porque a patologia estava na periferia superior, o tratamento com CXL foi descentrado superiormente, com a área de radiação UV cobrindo a área de fusão e desbaste. Uma esponja foi usada para proteger o limbo da córnea. A irradiação excêntrica foi aplicada de acordo com o protocolo de Dresden,9 com fluência de 5,4 J/cm2 e configurações de 3 mW/cm2 por 30 minutos. No pós-operatório, a pomada de ofloxacina foi prescrita a cada 2 horas durante as horas de vigília até que a reepitelização fosse concluída, seguida por uma queda de esteróides duas vezes ao dia por 4 semanas.

a 1 ano após CXL, os valores médios K e Kmax os diminuíram para 49,00 e 76,60 D, respectivamente. No pós-operatório de 3 anos, esses valores foram de 47,70 e 72,70 D, respectivamente. Aos 5 anos, a média K permaneceu estável em 47,60 D, mas o Kmax diminuiu para 67,70 D. A distância BCVA foi de 20/50 em 1 ano e 20/32 em 5 anos pós-operatório. Por 1 ano após o CXL, o paciente foi novamente capaz de usar uma lente de contato rígida no olho tratado. Em 5 anos de pós-operatório, em 2013, o ponto corneano mais fino havia aumentado em espessura para 450 µm. Enquanto isso, em 2011, o olho não tratado do paciente mostrou progressão significativa, com uma média de K de 47,40 D e Kmax de 59,00 D. A distância BCVA com lente de contato foi de 20/63, e a espessura da córnea no ponto mais fino foi de 380 µm. Com base no sucesso do tratamento em seu olho esquerdo, foi decidido realizar CXL em seu olho direito também.

o segundo tratamento foi realizado com os mesmos parâmetros de tratamento utilizados no olho esquerdo do paciente. No pós-operatório de 1 ano, os valores médios de K e Kmax diminuíram para 46,70 e 56,50 D, respectivamente, e o ponto corneano mais fino aumentou em espessura para 424 µm. Em 2 anos, esses valores foram de 45,70 e 55,40 D, respectivamente, e a distância BCVA foi de 20/50.

nenhuma complicação do tratamento foi observada até o momento em ambos os olhos, e o paciente está satisfeito com sua visão e sua capacidade de usar lentes de contato rígidas em ambos os olhos por cerca de 9 horas por dia.

reversão do desbaste

até onde sabemos, este é o primeiro relato de DTM sendo interrompido clinicamente, com um período de acompanhamento agora de vários anos. Este paciente com DTM progressiva bilateral, tratado com os parâmetros originais do protocolo CXL Dresden, apresentou aumento significativo dos valores de K e melhora acentuada na distância BCVA em ambos os olhos. Mais notável, talvez, é a reversão do afinamento da córnea nas áreas ectáticas periféricas de fusão que foram vistas após os procedimentos de CXL em ambos os olhos. Nossa especulação é que o CXL causou essa reversão do desbaste da córnea.

nossa hipótese para explicação desse fenômeno é que o tratamento causou um aumento na resistência à digestão enzimática no estroma corneano.7 a matriz extracelular no estroma corneano é mantida na homeostase por um equilíbrio entre a síntese de colágeno e a catálise de colágeno. Nossa suposição é que o CXL interrompeu a atividade catalítica e que, como resultado, o equilíbrio entre a síntese e a catálise do colágeno estromal foi empurrado para a síntese nos olhos do paciente.

conclusão

embora este relatório inclua apenas dois olhos em um paciente com DTM tratado com CXL, somos encorajados pelos resultados promissores. A CXL interrompeu e reverteu a progressão do derretimento e desbaste da córnea neste paciente bilateral de DTM, que, assim, experimentou melhor acuidade visual e capacidade renovada de usar lentes de contato.

com base nesses resultados clínicos limitados e sujeitos a mais experiência e validação, propomos que o CXL pode ser um método promissor para evitar a ceratoplastia e preservar e restaurar a estrutura e função da córnea em olhos com DTM. Pode até oferecer uma opção de tratamento profilático que pode ser usada no início do curso da doença, quando o diagnóstico de DTM é confirmado pela primeira vez. n

1. Beauchamp GR. Degeneração marginal da córnea de Terrien. J Pediatr Oftalmol Estrabismo. 1982;19:97-99.

2. Bi YL, Bock F, Zhou Q, Cursiefen C. Epitélio central da córnea autocura após glicerina em forma de anel-ceratoplastia lamelar criopreservada na degeneração marginal Terrien. Int J Ophthalmol. 2013;6:251-252.

3. Huang T, Wang Y, Ji J, Gao N, Chen J. avaliação de diferentes tipos de ceratoplastia lamelar para tratamento da perfuração periférica da córnea. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;246:1123-1131.

4. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl e, Pillunat LE. Reticulação de colágeno com riboflavina e ultravioleta – uma luz no ceratocone: resultados a longo prazo. J Catarata Refract Surg. 2008; 34: 796-801.

5. Richoz o, Mavrakanas N, Pajic B, Hafezi F. reticulação do colágeno da córnea para ectasia após LASIK e ceratectomia fotorrefrativa: resultados a longo prazo. Oftalmologia. 2013;120:1354-1359.

6. Schnitzler E, Spörl e, Seiler T. irradiação da córnea com luz ultravioleta e administração de riboflavina como um novo tratamento para processos corneanos erosivos, resultados preliminares em quatro pacientes . Klin Monbl Augenheilkd. 2000;217:190-193.

7. Spoerl e, Wollensak G, Seiler T. aumento da resistência da córnea reticulada contra a digestão enzimática. Curr Eye Res. 2004; 29: 35-40.

8. Hafezi F, Gatzioufas Z, Seiler TG, Seiler T. reticulação do colágeno da córnea para degeneração marginal Terrien. J Refract Surg. 2014; 30 (7): 498-500.

9. Wollensak G, Spoerl e, Seiler T. riboflavina/reticulação de colágeno induzida por ultravioleta-A para o tratamento do ceratocone. Am J Ophthalmol. 2003;135(5):620-627.