Leczenie zespołu mięśniowo-szkieletowego w stwardnieniu układowym

ból mięśniowo-szkieletowy (MSK) jest częstą dolegliwością u pacjentów z twardziną układową (SSc) (między 40-80% pacjentów z SSc) i jest najbardziej problematyczny u pacjentów z wczesnym rozproszonym SSc . Niestety nie ma praktycznie systematycznych badań przyczyn lub zarządzania zaangażowaniem MSK w SSc i z nielicznymi wyjątkami nie przeprowadzono kontrolowanych badań w celu określenia, jakie są i powinny być najlepsze strategie zarządzania bólem MSK i zapaleniem błony maziowej u pacjentów z SSc.

w ciągu ostatnich kilku dekad odnotowano szereg przekrojowych badań, które dają nam przybliżony obraz tego, jak rozległy jest problem. Richards zgłaszał spostrzeżenia pacjentów: sztywność stawów odnotowano u 79 % pacjentów z SSc, ból stawów u 75%, A uogólnione zmęczenie u 75 % . W drugim badaniu zręczność ręki została zmniejszona do 68-80%, a siła chwytu do 46-65% w porównaniu z normalnymi, podczas gdy w trzecim badaniu zaburzenia funkcji ręki (oceniane przez skalę funkcji ręki cochina) były wyższe niż w RZS lub OA .

chociaż ból może nie być na tyle dobrze zlokalizowany, aby przypisać go do konkretnej lokalizacji anatomicznej, istnieje kilka zespołów bólowych MSK, które można zobaczyć w SSc:

1. zapalenie ścięgien

2. reumatoidalne zapalenie stawów

3. zapalenie wielostawowe (nie RZS)

4. Fibromialgia

5. inne zespoły MSK

opisy rodzajów zespołów bólowych MSK obserwowanych w zapaleniu ścięgien SSc

::

chociaż „tendonitis”w sensie ogólnym występuje w wielu miejscach w SSc, bardziej unikalna forma charakteryzuje się terminem” ścięgna tarcia ścięgna.”Otarcia te mogą pozostać niezauważone przez pacjenta, ale częściej pacjenci są świadomi bólu w tym obszarze, a nawet mogą uznać poczucie „skrobania” lub „pocierania”, gdy staw się porusza . Patologia tarcia związana jest z zapalnymi złogami włóknistymi na powierzchni ścięgien i wokół ścięgna. Obszary, które są najczęściej zaangażowane są triceps, prostownik, i zginacz ścięgien nadgarstka, ścięgien rzepki, i tylnych i przednich ścięgien kostek. Inne obszary, w których otarcia można znaleźć to subscapular, boczny krętarz i paraspinal obszary.

reumatoidalne zapalenie stawów::

są to osoby SSc z zapalnym zapaleniem wielostawowym, które mają przeciwciała RF i / lub przeciwcykliczne cytrulinowane peptydy (x-CCP ab) oprócz klinicznego pojawienia się RZS. U niektórych z tych pacjentów rozwija się erozyjne, destrukcyjne choroby stawów, a u niektórych rozwija się resorptywna poliartropatia przypominająca okaleczanie stawów. Dokładna częstość występowania tych pacjentów szacuje się na 5-10% w pierwszych 5 latach choroby SSc.

zapalenie wielostawowe (non-RA)::

są to osoby z SSc z wielostawową/wielostawową chorobą, które nie mają przeciwciał RF lub anty-CCP, ale nadal mają dolegliwości wielostawowe. Niektóre mogą rozwinąć erozyjne destrukcyjne zmiany stawów (szczególnie w rękach), podczas gdy mniejsze liczby mogą rozwinąć resorptywną artropatię i okaleczanie stawów .

Fibromialgia::

fibromialgia jest zespołem-nie chorobą. Jest scharakteryzowany jako zespół bólowy mięśniowo-powięziowy, który obejmuje wiele obszarów ciała (3 z 4 ćwiartek: powyżej i poniżej talii oraz po prawej i lewej stronie kręgosłupa) wraz z ≥11 z 18 punktów FMS . Chociaż istnieje niewiele opublikowanych danych na temat występowania FMS w SS, analiza post hoc wcześniej opublikowanego zestawu danych , Malcarne (niepublikowane obserwacje) ujawniła, że 18,6% ze 102 badanych pacjentów SSc spełniło kryteria klasyfikacji FMS z 1990 r. (głównie pacjenci z wczesnym rozproszonym SSC).

inne zespoły MSK::

te inne różne zespoły bólowe obejmują zespół cieśni nadgarstka, zapalenie ścięgna de Quervaina, krętarzowe i pośladkowe zapalenie śródmiąższowe (boczne biodro), anserine zapalenie kaletki (przyśrodkowe kolano), olecranon zapalenie kaletki, zapalenie nadkłykcia (boczne więcej niż przyśrodkowe) i rotator mankiet ścięgna, aby wymienić tylko kilka.

pomiar wyników, które mogą być wykorzystane w klinice do oceny aktywności choroby

miary kliniczne

dostępna literatura dotycząca wyników i ocen leczenia w obrębie układu mięśniowo-szkieletowego metodą SSc jest niejednolita . Można by pomyśleć, że siedem podstawowych środków zapalenia stawów stosowanych w ocenie odpowiedzi w reumatoidalnym zapaleniu stawów mogą być pożyczone bezpośrednio do stosowania w badaniu pacjentów SSc z zapaleniem wielostawowym. Jednak z siedmiu, tylko oceny funkcji zostały poddane walidacji w SSc, przy użyciu kryteriów filtra OMERACT. Te zatwierdzone oceny funkcji obejmują wskaźnik niepełnosprawności kwestionariusza oceny zdrowia (HAQ-DI), skalę funkcji ręki cochina i ocenę mobilności ręki w twardzinie (HAMIS), z których wszystkie dotyczą funkcji:

1. 20-elementowy samokontrola Haq-DI pacjenta jest najczęściej stosowaną i zgłaszaną miarą oceny ogólnej funkcji w SSc. Ponadto prawie połowa z 20 pytań dotyczy funkcji ręki .

2. Skala funkcji ręki cochina: jest to kwestionariusz samooceny pacjenta, który ocenia funkcję ręki w SSc (tabela 1 zawiera pełny kwestionariusz).

3. HAMIS: jest to oparta na wydajności (wyszkolony fizyczny i/lub terapeuta zajęciowy jest zwykle wymagany, chociaż metrycy kliniczni lub lekarze mogą być przeszkoleni do wykonywania pomiaru) ocena funkcji pacjenta . Przyrząd ocenia funkcjonowanie ręki u pacjentów z SSc.

pomijając walidację, pozostałe sześć podstawowych zmiennych RA może mieć pewną użyteczność w ocenie pozostałych sześciu podstawowych miar RA, chociaż żadna z nich nie została zatwierdzona do użycia w SSc: liczba tkliwych stawów i liczba obrzęków stawów (szczególnie 28 stawów), wskaźniki stanu zapalnego (ESR, CRP), wizualna Skala analogowa 10 cm (Vas) dla bólu i wizualna skala analogowa 10 cm (VAS) dla globalnej aktywności pacjenta w zapaleniu stawów i 10 cm VAS dla globalnej skali aktywności lekarza w zapaleniu stawów.

zdjęcia rentgenowskie

zwykłe filmy rentgenowskie mogą być użyteczne do oceny skłonności do niszczenia kości w dolegliwościach artretycznych pacjenta: na przykład erozyjna choroba kości, resorpcyjna artropatia i okaleczanie stawów. Technika ta nie jest jednak dobra do podnoszenia chorób tkanek miękkich.

USG (MSUS) i rezonans magnetyczny (MRI)

Literatura potwierdzająca zastosowanie tych technik obrazowania w SSc jest w powijakach; ale już jest jasne, że jedna lub obie techniki obrazowania są znacznie lepsze w wykrywaniu zapalenia błony maziowej, zapalenia ścięgna, zapalenia ścięgna i innych chorób tkanek miękkich niż badanie kliniczne w SSc . W jednym badaniu , na przykład, wyjściowy MSUS rozpoznał zapalenie pochewki ścięgna u 8 (47 %) i zapalenie błony maziowej U 1 (6 %) z 17 pacjentów z SSc, którzy byli badani pod kątem dolegliwości związanych z bólem stawów oraz u 6 (46 %) i 3 (23%) z 12 pacjentów z SSc, którzy powrócili z powodu drugiego MSUS. W tym samym badaniu u wszystkich ośmiu pacjentów, którzy zostali zbadani za pomocą rezonansu magnetycznego, stwierdzono zapalenie błony maziowej w postaci zapalenia błony maziowej u ośmiu (100 %) z ośmiu pacjentów oraz zapalenie błony maziowej u siedmiu (88 %) z ośmiu pacjentów. Obrzęk kości obserwowano u pięciu (63 %) z ośmiu pacjentów, a nadżerki u sześciu (75 %) z ośmiu pacjentów.

nawet przy kilku opublikowanych badaniach MSU i MRI w SSc-arthritis, przeprowadzonych na początku lub w czasie, te badania obrazowe prawdopodobnie dostarczą znacznie więcej szczegółów na temat zaangażowania MSK przez SSc, które można wykorzystać do poprawy klinicznego postępowania z tymi pacjentami.

podsumowanie najbardziej rozsądnych środków, które można zastosować w leczeniu klinicznym pacjentów z SSc z zapaleniem wielostawowym

1. na początku badania należy zbadać pacjenta. Rozważ rentgenowskie, USG / MRI oceny palców, rąk i stawów nadgarstka, a zwłaszcza ich otaczających tkanek miękkich. Narysuj czynnik reumatoidalny, przeciwciała anty-CCP, ESR i CRP.

2. w okresach okresowych Oceniać:

   1. (a)

      liczy się tkliwość stawów (28 stawów, jak w RZS).

   2. (b)

      liczba obrzęków stawów (28 stawów, jak w RZS); należy również pamiętać, że zagęszczona skóra na dłoniach i palcach może utrudnić tę ocenę.

   3. (c)

      10-cm wizualna skala aktywności (VAS) do oceny bólu pacjenta, 10-cm VAS pacjenta do globalnej oceny, jak ich zapalenie stawów robi, a lekarz 10-cm globalna ocena, jak zapalenie stawów pacjenta robi.

   4. (d)

      Skala funkcji ręki cochina (Tabela 1) jest szczególnie przydatna jako miara funkcji, ponieważ koncentruje się na funkcji ręki i sposobie, w jaki funkcja ta może się zmieniać w czasie. Jest cierpliwy; jego pytania są łatwo zrozumiałe i mogą być wypełnione w czasie krótszym niż 5 minut. Może to być jednak zakłócane przez związane z włóknieniem przykurcze palców, które są częścią SSc.

   5. (e)

      jest mniej jasne, jak ESR i CRP mogą się zmieniać w znaczący sposób w SSC-artretyzm, ale może warto śledzić w danych osób.

zarządzanie poszczególnymi zespołami MSK

Walker i wsp. przeprowadzili 117 ekspertów SSc w 3-częściowym ćwiczeniu internetowym na temat tego, jak potraktują jednostkę „zapalnej wielostawowej” w SSc. Nie było pisemnej definicji zapalnego zapalenia wielostawowego dostarczonych uczestnikom, i jako takie uczestnicy mogli korzystać z własnych kryteriów do postawienia tej diagnozy. 59 ekspertów (43% z pierwszych 117) wypełniło wszystkie trzy części badania. W badaniu do terapii pierwszego rzutu zgłoszonych przez uczestników należały metotreksat u 60 %, kortykosteroidy u 30 %, a hydroksychlorochina u 28 %. Jeśli pacjent nie został wystarczająco poprawiony przy wstępnych zabiegach, 75 % uczestników zgłosiło, że dodadzą drugi środek, podczas gdy 25% zgłosiło, że zmienią się na drugi, inny środek. Leczenie w drugiej linii wybrane przez uczestników obejmowało metotreksat u 54 %, kortykosteroidy u 37 %, hydroksychlorochinę u 31 %, a leki biologiczne (w tym inhibitory TNF ) U 20 %.

drugie podejście do leczenia (rys. 1) zasugerowano, że dzieli pacjentów SSc z zapalnym zapaleniem wielostawowym według fenotypu na tych, którzy wyglądają bardziej jak:

sugerowany algorytm leczenia SSc-arthritis przez erozyjne kontra nieerozyjne zapalenie wielostawowe.

1. erozyjne zapalenie wielostawowe, które jest seronegatywne (czynnik reumatoidalny i cykliczny cytrulinowany peptyd testy przeciwciał negatywny), które mogą wyglądać jak destrukcyjne RZS, łuszczycowe zapalenie stawów i/lub artretyzm mutilans. Pod wieloma względami można je traktować jak reumatoidy, mimo że skuteczność w SSc nie została ustalona.

2. Nieerozyjne zapalenie wielostawowe (czynnik reumatoidalny i cykliczne cytrulinowane peptydowe testy przeciwciał negatywne), które mogą być traktowane jako toczeń jak zapalenie stawów.

w tym schemacie, wszystkie wielostawowe zapalenie może / powinno być leczone niesteroidowymi środkami przeciwzapalnymi (tolerowanymi przez nerki i przewód pokarmowy), kortykosteroidami w małych dawkach (z wyjątkiem wczesnego rozproszonego SSc, który może być narażony na zwiększone ryzyko przełomu nerkowego, jeśli stosuje się kortykosteroidy w dowolnej dawce), miejscowymi zastrzykami kortykosteroidów i terapią ręczną w celu rozciągnięcia skurczowych stawów, poprawy zakresu ruchu i potencjalnie zminimalizowania przyszłych przykurczów i upośledzenia czynnościowego.

jeśli chodzi o leczenie fenotypów wielostawowych, należy pamiętać, że następujące strategie leczenia nie zostały naukowo przetestowane w SSc per se, mimo że naukowo okazały się skuteczne w RZS. W tym momencie jesteśmy zmuszeni przyjąć opinię eksperta w sprawie następujących zaleceń: pacjenci z nadżeraniem (nawet jeśli są ujemni NA RF i/lub anty-CCP) mogą rozpocząć leczenie metotreksatem (MTX). Jeśli MTX nie jest wystarczająco skuteczny, można dodać leflunomid, terapię potrójną lub inhibitor czynnika martwicy nowotworu (TNFi). Jeśli te strategie nie powiedzie następnie przejście do innych leków biologicznych może być uzasadnione. Leki wymienione na rysunku w większości przypadków wykazano w RZS jako środki konserwujące kości, co może być uzasadnieniem ich stosowania w tej sytuacji. Ponownie powinniśmy pamiętać, że niewiele jest Nauki w użyciu tych agentów w SSc.

to samo zastrzeżenie dotyczy braku naukowych podstaw do leczenia nieerozyjnego toczniopodobnego zapalenia wielostawowego również w SSc. Potencjalne metody leczenia są wymienione na Fig. 1. Ogólnie rzecz biorąc, leki wymienione w szlaku nieerozyjnym nie wykazały przekonujących dowodów na to, że są znaczącymi konserwantami kości w RZS. Mogą być stosowane oddzielnie lub w kombinacjach, jak to często bywa w praktyce.

seropozytywne zapalenie wielostawowe lub RZS (RF i przeciwciało anty-CCP dodatnie)

obecność seropozytywnego RZS (+ przeciwciało anty-CCP) w połączeniu z SSc sugeruje prawdziwy zespół nakładania się. Jego zarządzanie powinno opierać się na naukowych wskazaniach opracowanych dla zarządzania RZS. Nie będę dalej omawiał tej istoty.

Fibromialgia

jak wspomniano wcześniej we wstępie, około jednej piątej pacjentów z SSc może mieć fibromialgia-podobne zaburzenia bólowe w pewnym momencie w ich przebiegu. Jedną z przydatnych strategii leczenia jest podjęcie decyzji, kto robi, a kto nie reaguje na sterydy:

1. osoby, które dobrze reagują na małe dawki prednizonu (5-7, 5 mg na dobę lub mniej) lub inne krótko działające kortykosteroidy w równoważnych dawkach. Uwaga: Należy unikać stosowania prednizonu u pacjentów z rozproszonym SSc poniżej 5 lat SSc.

2. ci, którzy nie reagują na małe dawki prednizonu.

moje zalecenia są tutaj, aby przedstawić pacjentowi koncepcję, że około 20% pacjentów SSc ma ten zespół bólowo-powięziowy zwany FMS i że musimy rozwiązać problemy bólowe i zmęczenie, które nękają tych pacjentów, prawie jako oddzielne zaburzenie nakładające się na siebie. Zasadniczo traktuję FMS jako odrębny podmiot w szerszym kontekście SSc. Pacjent powinien być zapewniony, że gdy ból i zmęczenie spryt, zwykle nie jest to, że SSc jest coraz gorzej-tylko, że ich FMS wzrosła.

moje zasady zarządzania FMS związane z SSc to Zasady wielu doświadczonych praktyków, którzy widzą i traktują FMS. Często jednak stosuję krótką próbę (2-4 tygodnie) niskiej dawki prednizonu, aby określić, czy zaburzenie podobne do FMS jest naprawdę procesem zapalnym, który wygląda jak FMS. Jeśli pacjent zareaguje, postaram się wydłużyć czas stosowania sterydów i spróbować zmniejszyć prednizon do najniższej skutecznej dawki. Niezależnie od tego, czy pacjent reaguje na steroidy, czy nie, w przeciwnym razie traktuję je tak, jakby miały FMS na zasadzie bezzapalnej.

różne związki tkanek miękkich, w tym zapalenie ścięgna, zapalenie pochwy i kaletki

MSUS/MRI wydają się być przydatnymi narzędziami do wykrywania obecności zmian zapalnych i strukturalnych zarówno stawów, jak i tkanek miękkich . Obrzęk i stan zapalny tkanek miękkich, które są częścią SSc są często bardziej oczywiste i lepiej zdefiniowane przez MSUS / MRI niż są widoczne w badaniu klinicznym. Jeśli dostawca zdrowia ma jakiekolwiek pytanie o tym, jak zaangażowane są pozornie proste tkanki miękkie, wtedy MSUS i MRI mogą być pomocne w wykazaniu zaangażowania, które mogą być odpowiednio zarządzane. Wiele związków tkanek miękkich, które są ujawnione przez MSUS / MRI, jest tak samo uleczalnych, jak w ogólnej populacji chorób reumatycznych: NLPZ, zastrzyki sterydów z tkanek miękkich, terapia fizyczna i zajęciowa, drzazgi itp.