Behandeling van musculoskeletale betrokkenheid bij systemische sclerose

musculoskeletale (MSK) pijn is een frequente klacht bij patiënten met systemische SSC (SSC) (tussen 40-80% van de SSc-patiënten) en is het meest problematisch bij patiënten met vroege diffuse SSc . Helaas zijn er vrijwel geen systematische studies naar de oorzaken of de behandeling van MSK-betrokkenheid bij SSc en met enkele uitzonderingen zijn er geen gecontroleerde studies geweest om te bepalen wat de beste strategieën zijn en zouden moeten zijn voor de behandeling van MSK-pijn en synovitis bij patiënten met SSc.

in de afgelopen decennia is een aantal transversale studies gerapporteerd die ons een ruw beeld geven van de omvang van het probleem. Richards rapporteerde de percepties van patiënten: stijve gewrichten werden waargenomen bij 79% van de patiënten met SSc, gewrichtspijn bij 75% en gegeneraliseerde vermoeidheid bij 75 % . In een tweede studie was de handvaardigheid verminderd tot 68-80% en de grijpkracht tot 46-65% in vergelijking met normalen, terwijl in een derde studie de verminderde handfunctie (zoals beoordeeld door de Cochin Hand Function Scale) hoger was dan bij RA of OA .

Hoewel de pijn niet kan lokaliseren goed genoeg om te schrijven dat het een bepaalde anatomische locatie, zijn er een aantal MSK pijn syndromen die kunnen worden gezien in het SSc:

1. Tendinitis

2. Reumatoïde artritis

3. Polyarthritis (geen RA)

4. Fibromyalgie

5. Andere syndromen MSK

Beschrijvingen van de soorten van MSK pijn syndromen gezien in SSc

Tendinitis::

hoewel “tendinitis “in algemene zin op veel plaatsen in SSc voorkomt, wordt de meer unieke vorm gekenmerkt door de term “peeswrijvingswrijvingen”.”Deze wrijvingen kunnen onopgemerkt blijven door de patiënt, maar vaker zijn de patiënten zich bewust van pijn in dat gebied en kunnen zelfs een gevoel van “schrapen” of “wrijven” erkennen wanneer het gewricht beweegt . De onderliggende pathologie van de wrijving rub is gerelateerd aan inflammatoire fibrineuze afzettingen op het oppervlak van peesscheden en rond de pees. De gebieden die het meest typisch betrokken zijn zijn de triceps, extensor, en flexor pezen van de pols, patellaire pezen, en de posterior en anterior pezen van de enkels. Andere gebieden waarin wrijven kan worden gevonden zijn subscapular, laterale trochanter, en paraspinale gebieden.

reumatoïde artritis::

dit zijn SSc-personen met inflammatoire polyartritis die naast het klinische voorkomen van RA ook RF en/of anti-cyclische citrullinated peptide antilichamen (x-CCP ab) hebben. Sommige van deze patiënten ontwikkelen erosieve, destructieve gewrichtsziekte en een paar ontwikkelen een resorptieve polyarthropathie die lijkt op artritis mutilans. De exacte prevalentie van deze patiënten wordt geschat op tussen 5-10% in de eerste 5 jaar van SSc ziekte.

polyartritis (non-RA)::

dit zijn SSc-personen met een polyarthralagia/polyartritis die geen rf-of anti-CCP-antilichamen hebben, maar nog steeds polyartritische klachten hebben. Sommigen kunnen erosieve destructieve gewrichtsveranderingen ontwikkelen (met name in de handen) terwijl kleinere aantallen resorptieve artropathie en artritis mutilans kunnen ontwikkelen .

fibromyalgie::

Fibromyalgie is een syndroom—geen ziekte. Het wordt gekenmerkt als een myofasciale pijnsyndroom dat vele gebieden van het lichaam (3 van 4 kwadranten: boven en onder de taille en rechts en links van de wervelkolom) samen met ≥11 van 18 FMS-punten impliceert . Hoewel er weinig gepubliceerde gegevens zijn over de prevalentie van FMS in SS, bleek uit een post hoc analyse van een eerder gepubliceerde dataset , Malcarne (ongepubliceerde observaties) dat 18,6% van de 102 onderzochte SSc-patiënten voldeden aan de classificatiecriteria van 1990 voor FMS (voornamelijk patiënten met vroege diffuse SSC).

andere MSK-syndromen:

deze andere diverse pijnsyndromen zijn onder andere carpaal tunnel syndroom, De Quervain ‘ s tendonitis, trochanterische en gluteus medius bursitis (laterale heup), anserine bursitis (mediale knie), olecranon bursitis, epicondylitis (laterale meer dan mediale) en rotator cuff tendonitis om er maar een paar te noemen.

meting van resultaten die in de kliniek gebruikt kunnen worden om de ziekteactiviteit te beoordelen

klinische metingen

de beschikbare literatuur met betrekking tot resultaten en evaluaties van therapie bij musculoskeletale betrokkenheid door SSc is niet-uniform . Men zou kunnen denken dat de zeven core artritis maatregelen gebruikt bij het beoordelen van de respons bij reumatoïde artritis direct kunnen worden geleend voor gebruik in het onderzoek van SSc patiënten met polyartritis. Van de zeven zijn echter alleen de functiebeoordelingen gevalideerd in SSc, met behulp van de omeractfiltercriteria. Deze gevalideerde functiebeoordelingen omvatten de Disability Index van de Health Assessment Questionnaire (HAQ-DI), De Cochin Hand Function Scale en de Hand Mobility in scleroderma (HAMIS) assessment, die alle betrekking hebben op functie:

1. de door de patiënt zelf beoordeelde HAQ-DI met 20 items is de meest gebruikte en gerapporteerde maatstaf voor het beoordelen van de algehele functie in SSc. Daarnaast heeft bijna de helft van de 20 vragen betrekking op handfunctie .

2. Cochin Hand Function Scale: Dit is een patiënt zelfrapport vragenlijst die de handfunctie in SSc beoordeelt (Tabel 1 toont de volledige vragenlijst).

3. HAMIS: dit is een prestatie-gebaseerde (getrainde fysieke en/of ergotherapeut is meestal vereist, hoewel klinische metriciens of artsen kunnen worden opgeleid om de meting uit te voeren) evaluatie van de functie van de patiënt . Het instrument beoordeelt de functie in de hand bij SSc-patiënten.

validatie terzijde, de andere zes Ra-kernvariabelen kunnen enig nut hebben bij het beoordelen van de resterende zes Ra-kernmetingen, hoewel geen van hen is gevalideerd voor gebruik in SSc: telling van gevoelige en gezwollen gewrichten (in het bijzonder 28 gewrichten), indices van ontsteking (ESR, CRP), de 10-cm visuele analoge schaal (VAS) voor pijn, en de 10-cm visuele analoge schaal (VAS) voor wereldwijde artritis activiteit van patiënten en de 10-cm VAS voor arts wereldwijde artritis activiteit schalen.

röntgenfoto ’s

gewone röntgenfoto’ s kunnen van enig nut zijn voor het evalueren van de neiging tot botvernietiging van artritische klachten van de patiënt: bijvoorbeeld erosieve botziekte, resorptieve artropathie en artritis mutilans. De techniek is echter niet goed voor het oppakken van weke delen ziekte.

Ultrasound (MSUS) en magnetic resonance imaging (MRI)

de literatuur die het gebruik van deze beeldvormingstechnieken bij SSc ondersteunt, staat nog in de kinderschoenen; maar het is al duidelijk dat beide of beide beeldvormingstechnieken veel beter zijn in het opsporen van synovitis, tendinitis, tenosynovitis en andere wekedelenziekten dan het klinische onderzoek bij SSc . In één studie, bijvoorbeeld, identificeerde de baseline MSUS tenosynovitis bij 8 (47 %) en synovitis bij 1 (6 %) van de 17 SSc patiënten die werden onderzocht op klachten van artralgie en bij 6 (46 %) en 3 (23 %) van de 12 SSc patiënten die terugkeerden voor een tweede MSUS. In dezelfde studie vertoonden alle acht patiënten die met MRI werden onderzocht bewijs van synoviale ontsteking in de vorm van synovitis bij acht (100 %) van de acht patiënten en tenosynovitis bij zeven (88 %) van de acht patiënten. Botoedeem werd waargenomen bij vijf (63 %) van de acht patiënten en erosies bij zes (75 %) van de acht patiënten.

zelfs met de weinige gepubliceerde studies van MSUS en MRI bij SSC-artritis, uitgevoerd bij aanvang of na verloop van tijd, zullen deze beeldvormingsstudies waarschijnlijk veel meer details geven over de betrokkenheid van MSK bij SSc die kan worden gebruikt om de klinische behandeling van deze patiënten te verbeteren.

samenvatting van de meest redelijke uitkomstmaten die kunnen worden gebruikt bij de klinische behandeling van patiënten met SSc met polyartritis

1. onderzoek de patiënt bij aanvang. Overweeg X-stralen, echografie / MRI beoordelingen van de vingers, handen en pols gewrichten en vooral hun omliggende zachte weefsels. Teken reumatoïde factor, anti-CCP antilichamen, ESR, en CRP.

2. op periodieke tijdstippen beoordelen:

   1. (a)

      aantal gevoelige gewrichten (28 gewrichten, zoals bij RA).

   2. (b)

      aantal gewrichtszwellingen (28 gewrichten, zoals bij RA); besef ook dat verdikte huid op de handen en vingers deze beoordeling moeilijk kan maken.

   3. (c)

      10 cm visual activity scales (VAS) om de pijn van de patiënt te beoordelen, het VAS van 10 cm van de patiënt voor een globale beoordeling van hoe het met hun artritis gaat, en de arts van 10 cm van de Algemene beoordeling van hoe het met de artritis van de patiënt gaat.

   4. (d)

      de schaal van de handfunctie van Cochin (Tabel 1) is hier bijzonder nuttig als maat voor de functie, omdat hij gericht is op de handfunctie en hoe die functie in de loop van de tijd kan veranderen. Het is afkomstig van de patiënt; de vragen zijn gemakkelijk te begrijpen en kunnen worden voltooid in minder dan 5 minuten. Het kan, echter, worden verward door de fibrotische geassocieerde vingercontracturen die deel uitmaken van SSc.

   5. (e)

      het is minder duidelijk hoe de ESR en CRP op betekenisvolle wijze kunnen veranderen bij SSc-artritis, maar het kan de moeite waard zijn om het bij bepaalde individuen te volgen.

management of individual MSK syndromen

Walker et al ondervroeg 117 SSc-deskundigen in een 3-delige internet-oefening over hoe zij de entiteit van “inflammatoire polyartritis” in SSc zouden behandelen. Er was geen schriftelijke definitie van inflammatoire polyartritis verstrekt aan de deelnemers, en als zodanig de deelnemers mochten hun eigen criteria gebruiken voor het maken van die diagnose. 59 deskundigen (43% van de oorspronkelijke 117) hebben alle drie de delen van het onderzoek voltooid. In het onderzoek omvatten de eerstelijnsbehandelingen die door de deelnemers werden gemeld methotrexaat bij 60 %, corticosteroïden bij 30% en hydroxychloroquine bij 28 %. Als de patiënt niet voldoende was verbeterd met de eerste behandelingen, meldde 75% van de deelnemers dat ze een tweede middel zouden toevoegen, terwijl 25% meldde dat ze zouden overschakelen naar een tweede, ander middel. De door de deelnemers gekozen tweedelijnsbehandelingen omvatten methotrexaat in 54%, corticosteroïden in 37%, hydroxychloroquine in 31% en Biologica (inclusief TNF-remmers ) in 20 %.

een tweede benadering van de behandeling (Fig. 1) is gesuggereerd dat SSC patiënten met inflammatoire polyartritis door fenotype verdeelt in degenen die er meer uitzien:

voorgesteld algoritme voor de behandeling van SSC-artritis door erosieve versus niet-erosieve polyartritis.

1. erosieve polyartritis die seronegatief is (reumatoïde factor en cyclisch citrullinated peptide antilichaam testen negatief) die kan lijken op destructieve RA, artritis psoriatica en/of artritis mutilans. In veel opzichten kunnen ze worden behandeld als reumatoïden, hoewel de werkzaamheid in SSc niet is vastgesteld.

2. niet-erosieve polyartritis (reumatoïde factor en cyclisch citrullinated peptide antilichaam tests negatief) die veel kan worden behandeld als een lupus-achtige artritis.

in dit schema kunnen/moeten alle polyartritis worden behandeld met niet-steroïde anti-inflammatoire middelen (zoals getolereerd door de nieren en het maagdarmkanaal), lage-dosis corticosteroïden (met uitzondering van vroege diffuse SSc die een verhoogd risico op niercrisis kunnen hebben indien behandeld met corticosteroïden bij elke dosis), lokale corticosteroïdinjecties en Handtherapie om gecontracteerde gewrichten uit te rekken, het bewegingsbereik te verbeteren en mogelijk toekomstige contracturen en functionele beperkingen te minimaliseren.

wat de behandeling van de polyartritische fenotypen betreft, moeten we in gedachten houden dat de volgende behandelingsstrategieën niet wetenschappelijk zijn getest in SSc als zodanig, hoewel ze wetenschappelijk werkzaam zijn gebleken bij RA. Op dit moment zijn we gedwongen om deskundig advies te accepteren voor de volgende aanbevelingen: de erosieve patiënten (zelfs als ze RF en/of anti-CCP negatief zijn) kunnen worden gestart met methotrexaat (MTX). Als MTX niet effectief genoeg is, kan leflunomide, triple therapie of een tumor necrosis factor inhibitor (TNFi) worden toegevoegd. Als deze strategieën falen, kan het redelijk zijn om verder te gaan met andere Biologica. De in de figuur vermelde geneesmiddelen zijn in RA over het algemeen aangetoond dat ze botbewaarders zijn, en dat kan de reden zijn om ze in deze situatie te gebruiken. Opnieuw moeten we in gedachten houden dat er weinig wetenschap is in het gebruik van deze agenten in SSc.

hetzelfde voorbehoud geldt voor het gebrek aan wetenschappelijke basis voor de behandeling van de niet-erosieve lupus-achtige polyartritis ook in SSc. Mogelijke behandelingen zijn vermeld in Fig. 1. Over het algemeen hebben de geneesmiddelen die in de niet-erosieve route worden vermeld geen overtuigend bewijs dat zij significante beenbeschermers in RA zijn getoond. Ze kunnen afzonderlijk of in combinatie worden gebruikt, zoals ze vaak in de praktijk zijn.

seropositieve polyartritis of RA (RF en Anti-CCP antilichaam positief)

de aanwezigheid van seropositieve RA (+anti-CCP antilichaam) in associatie met SSc suggereert een echt overlappingssyndroom. Het beheer ervan moet worden gestuurd door de wetenschappelijke voorschriften die zijn ontwikkeld voor het beheer van RA. Ik zal deze entiteit niet verder bespreken.

fibromyalgie

zoals eerder in de inleiding werd opgemerkt, kan ongeveer een vijfde van de SSc-patiënten op enig moment in hun Kuur Een fibromyalgie-achtige pijnstoornis hebben. Een nuttige behandelingsstrategie is om te beslissen wie wel en wie niet reageert op steroïden:

1. degenen die goed reageren op kleine doses prednison (5-7, 5 mg per dag of minder) of andere kortwerkende corticosteroïden in equivalente doses. Voorzichtigheid: vermijd het gebruik van prednison bij patiënten met diffuse SSc van minder dan 5 jaar SSc.

2. degenen die niet reageren op kleine doses prednison.

mijn aanbevelingen hier zijn om te introduceren aan de patiënt het concept dat ongeveer 20% van SSc patiënten hebben dit myofasciale pijnsyndroom genoemd FMS en dat we nodig hebben om de pijn en vermoeidheid zorgen die deze patiënten plagen, bijna als een aparte overlappende aandoening aan te pakken. In wezen behandel ik FMS als een afzonderlijke entiteit binnen de grotere context van SSc. De patiënt moet worden gerustgesteld dat wanneer de pijn en vermoeidheid flair, het is meestal niet dat de SSc erger wordt—alleen dat hun FMS is flared.

mijn managementprincipes voor aan SSc gerelateerde FMS zijn die van vele ervaren beoefenaars die FMS zien en behandelen. Ik gebruik echter vaak een korte proef (2-4 weken) van lage dosis prednison om te bepalen of de FMS-achtige aandoening is echt een ontstekingsproces dat lijkt op FMS. Als de patiënt reageert, dan zal ik proberen om de tijd voor het gebruik van steroïden te verlengen en proberen om de prednison af te bouwen tot de laagste effectieve dosis. Of de patiënt nu wel of niet reageert op steroïden, ik behandel ze anders alsof ze FMS hadden op een niet-inflammatoire basis.

Diverse weke delen met inbegrip van tendinitis, Tenosynovitis en Bursitiden

MSUS/MRI lijken nuttige hulpmiddelen te zijn voor het detecteren van de aanwezigheid van inflammatoire en structurele afwijkingen waarbij zowel gewrichten als weke weefsels betrokken zijn . De gezwollen en ontstoken zachte weefsels die deel uitmaken van SSc zijn vaak duidelijker en beter gedefinieerd door MSUS/MRI dan duidelijk door klinisch onderzoek. Als de Gezondheidszorgverlener om het even welke vraag over hoe betrokken schijnbaar eenvoudige zachte weefsels zijn, dan MSUS en MRI kan nuttig zijn in het aantonen van de betrokkenheid die adequaat kan worden beheerd. Veel van de weke delen betrokkenheid die worden blootgelegd door MSUS / MRI zijn zo behandelbaar als ze zouden kunnen zijn in de Algemene reumatische ziekte bevolking: NSAID ‘ s, weke delen steroïde injecties, fysieke en ergotherapie, spalken, enz.