Management der Beteiligung des Bewegungsapparates an systemischer Sklerose

Schmerzen des Bewegungsapparates (MSK) sind eine häufige Beschwerde von Patienten mit systemischer Sklerose (SSc) (zwischen 40-80% der SSc-Patienten) und ist am problematischsten bei Patienten mit früher diffuser SSc . Leider gibt es praktisch keine systematischen Studien über die Ursachen oder das Management von MSK-Beteiligungen an SSc, und mit wenigen Ausnahmen gab es keine kontrollierten Studien, um festzustellen, was die besten Strategien zur Behandlung von MSK-Schmerzen und Synovitis bei Patienten mit SSc sind und sein sollten.

In den letzten Jahrzehnten wurde über eine Reihe von Querschnittsstudien berichtet, die uns eine grobe Vorstellung davon geben, wie umfangreich das Problem ist. Richards berichtete über die Wahrnehmung der Patienten: Steife Gelenke wurden bei 79% der SSc-Patienten, Gelenkschmerzen bei 75 % und generalisierte Müdigkeit bei 75% festgestellt . In einer zweiten Studie wurde die Handfertigkeit auf 68-80% und die Griffkraft auf 46-65% im Vergleich zu Normalen reduziert , während in einer dritten Studie die Beeinträchtigung der Handfunktion (wie von der Cochin Hand Function Scale bewertet) höher war als bei RA oder OA .

Obwohl der Schmerz möglicherweise nicht gut genug lokalisiert ist, um ihn einem bestimmten anatomischen Ort zuzuordnen, gibt es mehrere MSK-Schmerzsyndrome, die bei SSc beobachtet werden können:

1. Sehnenentzündung

2. Rheumatoide Arthritis

3. Polyarthritis (nicht RA)

4. Fibromyalgie

5. Andere MSK-Syndrome

Beschreibungen der Arten von MSK-Schmerzsyndromen bei SSC

Tendonitis::

Obwohl „Tendonitis“ im allgemeinen Sinne an vielen Stellen in SSc auftritt, ist die einzigartigere Form durch den Begriff „Sehnenreibungsreiben“ gekennzeichnet.“ Diese Reibungen können vom Patienten unbemerkt bleiben, aber häufiger sind sich die Patienten der Schmerzen in diesem Bereich bewusst und können sogar ein Gefühl des “ Kratzens“ oder „Reibens“ erkennen, wenn sich das Gelenk bewegt . Die zugrunde liegende Pathologie des Reibungsreibens hängt mit entzündlichen fibrinösen Ablagerungen auf der Oberfläche der Sehnenscheiden und um die Sehne zusammen. Die Bereiche, die am häufigsten betroffen sind, sind die Trizeps-, Streck- und Beugesehnen des Handgelenks, die Patellasehnen sowie die hinteren und vorderen Sehnen der Knöchel. Andere Bereiche, in denen Reibungen gefunden werden können, umfassen subskapuläre, laterale Trochanter und paraspinale Bereiche.

Rheumatoide Arthritis ::

Dies sind SSc-Personen mit entzündlicher Polyarthritis, die zusätzlich zum klinischen Auftreten von RA RF- und / oder antizyklische citrullinierte Peptid-Antikörper (x-CCP ab) aufweisen. Einige dieser Patienten entwickeln erosive, destruktive Gelenkerkrankungen und einige entwickeln eine resorptive Polyarthropathie, die Arthritis mutilans ähnelt. Die genaue Prävalenz dieser Patienten wird in den ersten 5 Jahren der SSc-Erkrankung auf 5-10% geschätzt.

Polyarthritis (Non-RA)::

Dies sind SSc-Personen mit einer Polyarthralagie / Polyarthritis, die keine RF- oder Anti-CCP-Antikörper haben, aber immer noch polyarthritische Beschwerden haben. Einige können erosive destruktive Gelenkveränderungen entwickeln (besonders in den Händen), während kleinere Zahlen resorptive Arthropathie und Arthritis mutilans entwickeln können .

Fibromyalgie::

Fibromyalgie ist ein Syndrom – keine Krankheit. Es wird als myofasziales Schmerzsyndrom charakterisiert, das viele Bereiche des Körpers (3 von 4 Quadranten: oberhalb und unterhalb der Taille und rechts und links der Wirbelsäule) zusammen mit ≥11 von 18 FMS-Punkten umfasst . Obwohl es nur wenige veröffentlichte Daten zur Prävalenz von FMS bei SS gibt, ergab eine Post-hoc-Analyse eines zuvor veröffentlichten Datensatzes , Malcarne (unveröffentlichte Beobachtungen), dass 18, 6% der 102 untersuchten SSc-Patienten die 1990-Klassifizierungskriterien für FMS erfüllten (überwiegend Patienten mit früher diffuser SSC).

Andere MSK-Syndrome ::

Diese anderen verschiedenen Schmerzsyndrome umfassen Karpaltunnelsyndrom, De-Quervain-Sehnenentzündung, Trochanter- und Gluteus-Medius-Bursitis (laterale Hüfte), Anserin-Bursitis (mediales Knie), Olecranon-Bursitis, Epicondylitis (lateral mehr als medial) und Rotatorenmanschetten-Sehnenentzündung, um nur einige zu nennen.

Messung der Ergebnisse, die in der Klinik zur Beurteilung der Krankheitsaktivität verwendet werden können

Klinische Maßnahmen

Die verfügbare Literatur zu Ergebnissen und Bewertungen der Therapie bei der Beteiligung des Bewegungsapparates durch SSc ist uneinheitlich . Man könnte meinen, dass die sieben Kernmaßnahmen für Arthritis, die zur Beurteilung der Reaktion bei rheumatoider Arthritis verwendet werden, direkt für die Untersuchung von SSc-Patienten mit Polyarthritis ausgeliehen werden könnten. Von den sieben wurden jedoch nur die Funktionsbewertungen in SSc anhand der OMERACT-Filterkriterien validiert. Diese validierten Funktionsbewertungen umfassen den Disability Index des Health Assessment Questionnaire (HAQ-DI), die Cochin Hand Function Scale und die Bewertung der Handmobilität bei Sklerodermie (HAMIS), die sich alle mit der Funktion befassen:

1. Der selbstbewertete HAQ-DI mit 20 Punkten für Patienten ist die am weitesten verbreitete und berichtete Maßnahme zur Beurteilung der Gesamtfunktion bei SSc. Darüber hinaus bezieht sich fast die Hälfte der 20 Fragen auf die Handfunktion .

2. Cochin Handfunktionsskala: Dies ist ein Fragebogen zur Selbstberichterstattung des Patienten, der die Handfunktion in SSc bewertet (Tabelle 1 zeigt den vollständigen Fragebogen an).

3. HAMIS: Dies ist eine leistungsbasierte Bewertung der Funktion des Patienten (in der Regel ist ein ausgebildeter Physiotherapeut und / oder Ergotherapeut erforderlich, obwohl klinische Metriker oder Ärzte für die Durchführung der Maßnahme geschult werden können) . Das Instrument bewertet die Funktion in der Hand bei SSc-Patienten.

Abgesehen von der Validierung könnten die anderen sechs RA-Kernvariablen bei der Bewertung der verbleibenden sechs RA-Kernmaße von Nutzen sein, obwohl keine von ihnen für die Verwendung in SSc validiert wurde: zarte Gelenkzählung und geschwollene Gelenkzählungen (insbesondere 28 Gelenke), Entzündungsindizes (ESR, CRP), die 10-cm-visuelle Analogskala (VAS) für Schmerzen und die 10-cm-visuelle Analogskala (VAS) für die globale Arthritis-Aktivität des Patienten und die 10-cm-VAS für globale Arthritis-Aktivitätsskalen des Arztes.

Röntgenbilder

Einfache Röntgenfilme können von Nutzen sein, um die Neigung zur Knochenzerstörung der arthritischen Beschwerden des Patienten zu bewerten: zum Beispiel erosive Knochenerkrankung, resorptive Arthropathie und Arthritis mutilans. Die Technik ist jedoch nicht gut für die Aufnahme von Weichteilerkrankungen.

Ultraschall (MSUS) und Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Literatur, die die Verwendung dieser Bildgebungstechniken bei SSc unterstützt, steckt noch in den Kinderschuhen. aber schon jetzt ist klar, dass eine oder beide Bildgebungstechniken Synovitis, Tendinitis, Sehnenscheidenentzündung und andere Weichteilerkrankungen viel besser erkennen können als die klinische Untersuchung bei SSc . In einer Studie zum Beispiel identifizierten die Baseline-MSUS Tenosynovitis bei 8 (47 %) und Synovitis bei 1 (6 %) der 17 SSc-Patienten, die auf Beschwerden von Arthralgie untersucht wurden, und bei 6 (46 %) und 3 (23 %) der 12 SSc-Patienten, die für eine zweite MSUS zurückkehrten. In derselben Studie zeigten alle acht Patienten, die mittels MRT untersucht wurden, bei acht (100 %) der acht Patienten Anzeichen einer Synovialentzündung in Form einer Synovitis und bei sieben (88 %) der acht Patienten eine Sehnenscheidenentzündung. Knochenödeme wurden bei fünf (63 %) der acht Patienten und Erosionen bei sechs (75 %) der acht Patienten beobachtet.

Selbst mit den wenigen veröffentlichten Studien zu MSUS und MRT bei SSc-Arthritis, die entweder zu Studienbeginn oder im Laufe der Zeit durchgeführt wurden, werden diese Bildgebungsstudien wahrscheinlich viel detaillierter sein der MSK-Beteiligung durch SSc, die verwendet werden kann, um das klinische Management dieser Patienten zu verbessern.

Zusammenfassung der vernünftigsten Ergebnismaßnahmen, die bei der klinischen Behandlung von SSc-Patienten mit Polyarthritis angewendet werden können

1. Untersuchen Sie zu Beginn den Patienten. Betrachten Sie Röntgen-, Ultraschall- / MRT-Untersuchungen der Finger, Hände und Handgelenke und insbesondere der umgebenden Weichteile. Zeichnen Sie Rheumafaktor, Anti-CCP-Antikörper, ESR und CRP.

2. Zu periodischen Zeiten.:

   1. ( a)

      Gelenkempfindlichkeit zählt (28 Gelenke, wie in RA).

   2. ( b)

      Gelenkschwellungen zählen (28 Gelenke, wie bei RA); Beachten Sie auch, dass verdickte Haut an Händen und Fingern diese Beurteilung erschweren kann.

   3. ( c)

      10-cm-visuelle Aktivitätsskalen (VAS) zur Beurteilung der Schmerzen des Patienten, des 10-cm-VAS des Patienten zur globalen Beurteilung der Arthritisentwicklung und der 10-cm-Gesamtbewertung des Arztes zur Arthritisentwicklung des Patienten.

   4. ( d)

      Die Cochin-Handfunktionsskala (Tabelle 1) ist hier als Maß für die Funktion besonders nützlich, da sie sich auf die Handfunktion konzentriert und wie sich diese Funktion im Laufe der Zeit ändern kann. Es ist patientenorientiert; Seine Fragen sind leicht zu verstehen und können in weniger als 5 Minuten beantwortet werden. Es kann jedoch durch die fibrotisch assoziierten Fingerkontrakturen, die Teil von SSc sind, verwechselt werden.

   5. ( e)

      Es ist weniger klar, wie sich die ESR und CRP bei SSc-Arthritis sinnvoll verändern können, aber es kann sich lohnen, bei bestimmten Personen zu folgen.

Management einzelner MSK-Syndrome

Walker et al. befragten 117 SSc-Experten in einer 3-teiligen Internetübung darüber, wie sie die Entität der „entzündlichen Polyarthritis“ bei SSc behandeln würden. Den Teilnehmern wurde keine schriftliche Definition der entzündlichen Polyarthritis zur Verfügung gestellt, und als solche durften die Teilnehmer ihre eigenen Kriterien für diese Diagnose verwenden. 59 Experten (43 % der ersten 117) haben alle drei Teile der Umfrage abgeschlossen. In der Umfrage umfassten die von den Teilnehmern gemeldeten Erstlinienbehandlungen Methotrexat in 60%, Kortikosteroide in 30% und Hydroxychloroquin in 28%. Wenn der Patient mit den ersten Behandlungen nicht genug verbessert wurde, berichteten 75% der Teilnehmer, dass sie einen zweiten Agenten hinzufügen würden, während 25% berichteten, dass sie zu einem zweiten, anderen Agenten wechseln würden. Die von den Teilnehmern gewählte Zweitlinienbehandlung umfasste Methotrexat in 54%, Kortikosteroide in 37 %, Hydroxychloroquin in 31% und Biologika (einschließlich TNF-Inhibitoren ) in 20 %.

Ein zweiter Behandlungsansatz (Abb. 1) wurde vorgeschlagen, dass SSc-Patienten mit entzündlicher Polyarthritis nach Phänotyp in solche unterteilt werden, die eher wie:

Vorgeschlagener Algorithmus zur Behandlung von SSc-Arthritis durch erosive versus nicht-erosive Polyarthritis.

1. Erosive Polyarthritis, die seronegativ ist (Rheumafaktor und zyklischer citrullinierter Peptid-Antikörper-Test negativ) und wie destruktive RA, Psoriasis-Arthritis und / oder Arthritis mutilans aussehen kann. In vielerlei Hinsicht können sie wie Rheumatoide behandelt werden, obwohl die Wirksamkeit bei SSc nicht nachgewiesen wurde.

2. Nicht-erosive Polyarthritis (Rheumafaktor und zyklische citrullinierte Peptid-Antikörper-Tests negativ), die viel wie eine Lupus-ähnliche Arthritis behandelt werden kann.

In diesem Schema könnte / sollte jede Polyarthritis mit nichtsteroidalen entzündungshemmenden Mitteln (wie von den Nieren und dem Gastrointestinaltrakt vertragen), niedrig dosierten Kortikosteroiden (mit Ausnahme von frühem diffusem SSc, bei dem ein erhöhtes Risiko für eine Nierenkrise besteht) behandelt werden, wenn sie mit Kortikosteroiden in jeder Dosis behandelt wird), lokale Kortikosteroidinjektionen und Handtherapie zur Dehnung kontrakturierter Gelenke, Verbesserung des Bewegungsumfangs und möglicherweise Minimierung zukünftiger Kontrakturen und funktioneller Behinderungen.

Was die Behandlung der polyarthritischen Phänotypen betrifft, sollten wir bedenken, dass die folgenden Behandlungsstrategien bei SSc per se nicht wissenschaftlich getestet wurden, obwohl sie wissenschaftlich als wirksam bei RA befunden wurden. An diesem Punkt sind wir gezwungen, Expertenmeinungen für die folgenden Empfehlungen zu akzeptieren: Die erosiven Patienten (auch wenn sie RF- und / oder Anti-CCP-negativ sind) könnten mit Methotrexat (MTX) begonnen werden. Wenn MTX nicht wirksam genug ist, kann Leflunomid, eine Dreifachtherapie oder ein Tumornekrosefaktorinhibitor (TNFi) hinzugefügt werden. Wenn diese Strategien versagen, könnte es sinnvoll sein, zu anderen Biologika überzugehen. Die in der Abbildung aufgeführten Medikamente haben sich im Großen und Ganzen als Knochenerhalter erwiesen, und das kann der Grund sein, sie in dieser Situation zu verwenden. Auch hier sollten wir bedenken, dass es wenig Wissenschaft in der Verwendung dieser Mittel in SSc.

Die gleiche Einschränkung gilt auch für das Fehlen einer wissenschaftlichen Grundlage für die Behandlung der nicht erosiven Lupus-ähnlichen Polyarthritis bei SSc. Mögliche Behandlungen sind in Abb. 1. Im Großen und Ganzen haben die im nicht-erosiven Weg aufgeführten Medikamente keine überzeugenden Beweise dafür erbracht, dass sie signifikante Knochenerhalter bei RA sind. Sie können einzeln oder in Kombinationen verwendet werden, wie sie in der Praxis häufig verwendet werden.

Seropositive Polyarthritis oder RA (RF und Anti-CCP-Antikörper positiv)

Das Vorhandensein von seropositiver RA (+ Anti-CCP-Antikörper) in Verbindung mit SSc deutet auf ein echtes Überlappungssyndrom hin. Sein Management sollte von den wissenschaftlichen Grundsätzen geleitet werden, die für das Management von RA entwickelt wurden. Ich werde diese Entität nicht weiter diskutieren.

Fibromyalgie

Wie bereits in der Einleitung erwähnt, kann etwa ein Fünftel der SSc-Patienten irgendwann in ihrem Verlauf eine Fibromyalgie-ähnliche Schmerzstörung haben. Eine nützliche Behandlungsstrategie besteht darin, zu entscheiden, wer auf Steroide anspricht und wer nicht:

1. Diejenigen, die gut auf kleine Dosen von Prednison (5-7,5 mg täglich oder weniger) oder andere kurzwirksame Kortikosteroide in äquivalenten Dosen ansprechen. Vorsicht: Vermeiden Sie die Anwendung von Prednison bei Patienten mit diffusem SSc von weniger als 5 Jahren SSc.

2. Diejenigen, die nicht auf kleine Dosen von Prednison ansprechen.

Meine Empfehlungen hier sind, dem Patienten das Konzept vorzustellen, dass etwa 20% der SSc-Patienten dieses myofasziale Schmerzsyndrom namens FMS haben und dass wir die Schmerz- und Müdigkeitsbedenken, die diese Patienten plagen, fast als separate überlappende Störung angehen müssen. Im Wesentlichen behandle ich FMS als separate Einheit im größeren Kontext von SSc. Der Patient sollte beruhigt sein, dass, wenn die Schmerzen und Müdigkeit verschwinden, ist es in der Regel nicht, dass die SSc wird immer schlimmer—nur, dass ihre FMS aufgeflammt ist.

Meine Managementprinzipien für SSc-assoziiertes FMS sind die vieler erfahrener Praktiker, die FMS sehen und behandeln. Ich verwende jedoch oft eine kurze Studie (2-4 Wochen) mit niedrig dosiertem Prednison, um festzustellen, ob die FMS-ähnliche Störung wirklich ein entzündlicher Prozess ist, der nur wie FMS aussieht. Wenn der Patient reagiert, dann werde ich versuchen, die Zeit für die Verwendung von Steroiden zu verlängern und versuchen, das Prednison auf die niedrigste wirksame Dosis zu verjüngen. Ob der Patient auf Steroide anspricht oder nicht, ich behandle sie ansonsten so, als hätten sie FMS auf nicht entzündlicher Basis.

Verschiedene Weichteilbeteiligungen, einschließlich Sehnenentzündung, Sehnenscheidenentzündung und Schleimbeutelentzündung

MSUS / MRT scheinen nützliche Instrumente zum Nachweis entzündlicher und struktureller Anomalien zu sein, an denen sowohl Gelenke als auch Weichteile beteiligt sind . Die geschwollenen und entzündeten Weichteile, die Teil von SSc sind, sind durch MSUS / MRT oft offensichtlicher und besser definiert als durch klinische Untersuchung. Wenn der Gesundheitsdienstleister Fragen dazu hat, wie involviert scheinbar einfache Weichteile sind, dann können MSUS und MRT hilfreich sein, um die Involvements zu demonstrieren, die angemessen verwaltet werden können. Viele der Weichteilbeteiligungen, die durch MSUS / MRT aufgedeckt werden, sind so behandelbar wie sie in der allgemeinen rheumatischen Krankheitspopulation sein könnten: NSAIDS, Weichteilsteroidinjektionen, physikalische und Ergotherapie, Schienung usw.