La forte différence d’ions dans l’acidose à gap anionique normal

D’une manière générale, l’explication « classique » de l’acidose métabolique à gap anionique normal a toujours été quelque peu insatisfaisante. Les manuels l’ont appelée acidose « hyperchlorémique » et en ont discuté en termes de perte de bicarbonate comme problème principal. De cette façon, l’acidose qui accompagnait l’administration normale de sérum physiologique a été qualifiée de  » dilutive « . On pensait que la perturbation principale était la conséquence de la dispersion d’une quantité stable de bicarbonate dans une plus grande quantité de liquide, ce processus entraînant une concentration en bicarbonate plus faible et donc une acidose.

L’approche quantitative de la physiologie acido-basique explique le changement de pH en utilisant un mécanisme différent. Le bicarbonate est considéré comme une variable dépendante, un jouet des ions forts – et le principal déterminant de sa concentration est la « différence d’ions forts », l’espace potentiel de bicarbonate généré par la différence de concentration en sodium et en chlorure dans les fluides corporels. Les partisans de cette approche offrent des arguments solides quant à sa validité; les opposants répondent par des objections bien motivées qui valent vraiment la peine d’être lues. Sans s’impliquer dans le débat et sans aucun prétexte d’expertise biochimique, l’auteur avoue qu’il est devenu attiré par l’intégrité mathématique enivrante de l’interprétation de Stewart. Par conséquent, dans la majorité de ces chapitres, l’explication de Stewart est présentée comme dominante, plutôt que comme une alternative intéressante. Ceci est fait intentionnellement, en reconnaissant qu’il a plusieurs limites majeures et qu’il peut ne pas contribuer beaucoup au diagnostic. Outre la préférence personnelle, l’argument de cette tendance provient de l’interchangeabilité clinique des deux explications, ainsi que de la commodité d’utiliser une méthode qui semble être privilégiée par notre Collège de médecine de soins intensifs, ou du moins par certains de ses boursiers les plus productifs et respectés.

De toute façon. Qui n’aime pas les Gamblegrams?

Utiliser la différence d’ions forts pour expliquer l’acidose métabolique normale de l’écart d’anions

En général, l’approche de Stewart est fascinante, mais pour l’élaborer, il faudrait beaucoup plus d’espace que ce que je suis prêt à allouer à l’heure actuelle. En tout cas, d’autres en ont fait un meilleur travail que je ne pourrais jamais l’espérer.

En résumé, il démontre que les modifications de la différence entre le chlorure et le sodium sont responsables de la diminution du bicarbonate et de l’augmentation du H+ qui en résulte.

Permet de programmer une augmentation du chlorure.

Donc, si le chlorure augmente, il n’y a aucun moyen de maintenir l’électroneutralité SAUF en diminuant le bicarbonate; certainement l’albumine et les autres anions ne vont nulle part. Le principe de l’électroneutralité exige une diminution du bicarbonate.

La concentration en bicarbonate participe en tant que numérateur dans l’équation de Henderson-Hasselbalch; une diminution du bicarbonate entraîne une diminution du pH (ou une augmentation de H +, si vous voulez) si le CO2denominator reste le même.

Alors, où va le bicarbonate? Eh bien, il fonctionne comme un tampon, comme il le ferait toujours.

Classiquement, tout excès de H+ se combinera avec HCO3- pour exister brièvement sous forme d’acide carbonique (H2CO3) avant d’être mâché par l’anhydrase carbonique et transformé en H2O et CO2. Ces deux équations peuvent donc être considérées comme étant en équilibre. À mesure que la forte différence d’ions diminue, une diminution du bicarbonate entraîne une diminution du pH, ce qui produit beaucoup d’ions H + pour que le HCO3- se lie avec, éliminant ainsi une partie du HCO3- et du H + des calculs d’électroneutralité. Cet équilibre s’arrête à un pH inférieur, à condition que la concentration en CO2 reste la même.