Håndtering af Muskuloskeletal involvering i systemisk sklerose

muskuloskeletale (MSK) smerter er en hyppig klage hos patienter med systemisk sklerose (SSc) (mellem 40-80% af SSC-patienter) og er mest problematisk hos patienter med tidlig diffus SSC . Desværre er der næsten ingen systematiske undersøgelser af årsagerne eller håndteringen af MSK-involveringer i SSc, og med få undtagelser har der ikke været kontrollerede forsøg for at bestemme, hvad der er og bør være de bedste strategier til håndtering af MSK-smerter og synovitis hos patienter med SSc.

der er rapporteret om en række tværsnitsundersøgelser i de sidste par årtier, som giver os en grov ide om, hvor omfattende problemet er. Richards rapporterede patienters opfattelse: stive led blev noteret hos 79% af SSC-patienterne, ledsmerter hos 75% og generaliseret træthed hos 75 % . I en anden undersøgelse blev håndfærdighed reduceret til 68-80% og grebskraft til 46-65% sammenlignet med normaler , mens i en tredje undersøgelse var nedsat håndfunktion (som vurderet af Cochin-Håndfunktionsskalaen) højere end i RA eller OA .

selvom smerten muligvis ikke lokaliseres godt nok til at tilskrive den til en bestemt anatomisk placering, er der flere MSK-smertesyndromer, der kan ses i SSc:

1. Tendonitis

2. leddegigt

3. Polyarthritis (ikke RA)

4. fibromyalgi

5. andre MSK syndromer

beskrivelser af de typer af MSK smerte syndromer set i SSC

Tendonitis::

selvom “senebetændelse” i generisk forstand forekommer mange steder i SSc, er den mere unikke form kendetegnet ved udtrykket “senefriktion gnider.”Disse gnider kan gå ubemærket af patienten, men oftere er patienterne opmærksomme på smerter i dette område og kan endda anerkende en følelse af “skrabning” eller “gnidning”, når leddet bevæger sig . Friktionsgummiens underliggende patologi er relateret til inflammatoriske fibrinøse aflejringer på overfladen af seneskeder og omkring senen. De områder, der er mest typisk involveret, er triceps, ekstensor og bøjnings sener i håndleddet, patellære sener og de bageste og forreste sener i anklerne. Andre områder, hvor gnider kan findes, inkluderer abapulære, laterale trochanter og paraspinale områder.

Rheumatoid arthritis::

disse er SSC-personer med inflammatorisk polyarthritis, der har RF-og/eller anti-cykliske citrullinerede peptidantistoffer (CCP ab) ud over det kliniske udseende af RA. Nogle af disse patienter udvikler erosiv, destruktiv ledsygdom, og nogle få udvikler en resorptiv polyarthropati, der ligner arthritis mutilans. Den nøjagtige forekomst af disse patienter anslås at være mellem 5-10% i de første 5 år af SSc-sygdom.

Polyarthritis (non-RA)::

disse er SSC-personer med polyarthralagi/polyarthritis, som ikke har RF-eller anti-CCP-antistoffer, men stadig har polyarthritiske klager. Nogle kan udvikle erosive destruktive fælles ændringer (især i hænderne), mens mindre antal kan udvikle resorptiv artropati og arthritis mutilans .

fibromyalgi::

fibromyalgi er et syndrom-ikke en sygdom. Det er karakteriseret som et myofascial smertesyndrom, der involverer mange områder af kroppen (3 ud af 4 kvadranter: over og under taljen og højre og venstre for rygsøjlen) sammen med kar 11 ud af 18 FMS-point . Selvom der er få offentliggjorte data om forekomsten af FMS i SS, afslørede en post hoc-analyse af et tidligere offentliggjort datasæt , malcarne (upublicerede observationer), at 18,6% af de 102 SSC-patienter, der blev undersøgt, opfyldte klassificeringskriterierne fra 1990 for FMS (overvejende patienter med tidlig diffus SSC).

andre MSK-syndromer::

disse andre forskellige smertesyndromer inkluderer karpaltunnelsyndrom, senebetændelse, trochanterisk og gluteus medius bursitis (lateral hofte), anserin bursitis (medialt knæ), olecranon bursitis, epicondylitis (lateral mere end medial) og rotator manchet tendonitis for at nævne nogle få.

måling af resultater, der kan bruges i klinikken til vurdering af sygdomsaktivitet

kliniske foranstaltninger

den tilgængelige litteratur vedrørende resultater og evalueringer af terapi i muskuloskeletal involvering af SSc er ikke ensartet . Man kunne tro, at de syv kernegigtforanstaltninger, der blev brugt til vurdering af responsen i reumatoid Arthritis, kunne lånes direkte til brug ved undersøgelse af SSc-patienter med polyarthritis. Men af de syv har kun funktionsvurderingerne gennemgået validering i SSc ved hjælp af omeract-filterkriterierne. Disse validerede funktionsvurderinger inkluderer Handicapindekset i Sundhedsvurderingsspørgeskemaet, Cochin – Håndfunktionsskalaen og håndmobilitet i sklerodermi (HAMIS) vurdering, Som alle adresserer funktion:

1. den 20-punkts selvvurderede patient er den mest anvendte og rapporterede foranstaltning til vurdering af den samlede funktion i SSc. Derudover vedrører næsten halvdelen af de 20 spørgsmål håndfunktion .

2. Cochin Hand Function Scale: dette er et spørgeskema til selvrapportering af patienter, der vurderer håndfunktionen i SSc (tabel 1 viser det fulde spørgeskema).

3. HAMIS: dette er en præstationsbaseret (uddannet fysisk og/eller ergoterapeut er normalt påkrævet, selvom kliniske metrikere eller læger kan trænes til at udføre foranstaltningen) evaluering af patientens funktion . Instrumentet vurderer funktion i hånden hos SSc-patienter.

Validering til side, de andre seks RA-kernevariabler kan have en vis nytte ved vurderingen af de resterende seks RA-kernemål, skønt ingen af dem er blevet valideret til brug i SSc: tender joint count og hævede joint counts (især 28 LED), indekser for inflammation (ESR, CRP), 10 cm visuel analog skala (VAS) for smerte og 10 cm visuel analog skala (VAS) for patientens globale arthritis aktivitet og 10 cm VAS for læge global arthritis aktivitet skalaer.

røntgenbilleder

almindelige røntgenfilm kan være af en vis nytte til evaluering af tilbøjelighed til knogledestruktion af patientens arthritiske klager: for eksempel erosiv knoglesygdom, resorptiv arthropati og arthritis mutilans. Teknikken er dog ikke god til opsamling af bløddelssygdom.

ultralyd (MSUs) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI)

litteraturen, der understøtter brugen af disse billeddannelsesteknikker i SSc, er i sin spædbarn; men det er allerede klart, at en eller begge billeddannelsesteknikker er meget bedre til at opfange synovitis, senebetændelse, tenosynovitis og anden bløddelssygdom end den kliniske undersøgelse i SSC . I en undersøgelse identificerede for eksempel baseline MSUS tenosynovitis hos 8 (47 %) og synovitis hos 1 (6 %) af de 17 SSC-patienter , der blev undersøgt for klager over artralgi og hos 6 (46 %) og 3 (23 %) af de 12 SSc-patienter, der vendte tilbage til en anden MSUS. I samme undersøgelse viste alle otte patienter, der blev undersøgt af MR, tegn på synovial inflammation i form af synovitis hos otte (100 %) af de otte og tenosynovitis hos syv (88 %) af de otte patienter. Knogleødem blev set hos fem (63 %) af de otte og erosioner hos seks (75 %) af de otte patienter.

selv med de få undersøgelser, der er offentliggjort af MSUS og MR i SSc-arthritis, udført enten ved baseline eller over tid, vil disse billeddannelsesundersøgelser sandsynligvis give meget mere detaljer om MSK-involvering af SSc, der kan anvendes til at forbedre den kliniske styring af disse patienter.

oversigt over de mest rimelige resultatmål, der kan anvendes til klinisk behandling af SSc-patienter med polyarthritis

1. ved baseline skal du undersøge patienten. Overvej røntgenstråler, ultralyd / MR-vurderinger af fingre, hænder og håndled og især deres omgivende bløde væv. Tegn reumatoid faktor, anti-CCP antistoffer, ESR og CRP.

2. på periodiske tidspunkter vurdere:

   1. (a)

      fælles ømhed tæller (28 led, som i RA).

   2. (b)

      fælles hævelse tæller (28 led, som i RA); også indse, at fortykket hud på hænder og fingre kan gøre denne vurdering vanskelig.

   3. (C)

      10 cm visuelle aktivitetsskalaer (VAS) til vurdering af patientens smerte, patientens 10 cm VAS til global vurdering af, hvordan deres gigt klarer sig, og lægens 10 cm globale vurdering af, hvordan patientens gigt klarer sig.

   4. (d)

      Cochin-Håndfunktionsskalaen (tabel 1) er særlig nyttig her som et mål for funktion, fordi den er fokuseret på håndfunktion, og hvordan denne funktion kan ændre sig over tid. Det er patientafledt; dets spørgsmål forstås let og kan afsluttes på mindre end 5 min. Det kan dog blive forvirret af de fibrotisk associerede fingerkontrakturer, der er en del af SSc.

   5. (e)

      det er mindre klart, hvordan ESR og CRP kan ændre sig på meningsfulde måder i SSc-arthritis, men det kan være værd at følge i givne individer.

håndtering af individuelle MSK-syndromer

rollator et al.opsøgte 117 SSC-eksperter i en 3-delt internetøvelse om, hvordan de ville behandle enheden af “inflammatorisk polyarthritis” i SSc. Der var ingen skriftlig definition af inflammatorisk polyarthritis leveret til deltagerne, og som sådan fik deltagerne lov til at bruge deres egne kriterier til at stille denne diagnose. 59 eksperter (43% af de oprindelige 117) afsluttede alle tre dele af undersøgelsen. I undersøgelsen inkluderede førstelinjebehandlinger rapporteret af deltagerne methotreksat i 60 %, kortikosteroider i 30% og hydroksychlorokin i 28%. Hvis patienten ikke blev forbedret nok med de indledende behandlinger, rapporterede 75% af deltagerne, at de ville tilføje et andet middel, mens 25% rapporterede, at de ville skifte til et andet, andet middel. Den anden linje behandlinger valgt af deltagerne omfattede 54 %, kortikosteroider i 37 %, hydroksychlorokin i 31%, og biologiske (herunder TNF-hæmmere ) i 20%.

en anden tilgang til behandling (Fig. 1) er blevet foreslået, at opdeler SSC-patienter med inflammatorisk polyarthritis efter fænotype i dem, der ligner mere:

foreslået algoritme til behandling af SSC-arthritis ved erosiv versus ikke-erosiv polyarthritis.

1. erosiv polyarthritis, der er seronegativ (reumatoid faktor og cyklisk citrullineret peptidantistof tester negativt), der kan ligne destruktiv RA, psoriasisartrit og/eller arthritis mutilans. I mange henseender kan de behandles som reumatoider, selvom effekten i SSc ikke er blevet fastslået.

2. ikke-erosiv polyarthritis (reumatoid faktor og cyklisk citrullineret peptidantistof tester negativt), der kan behandles meget som en lupuslignende arthritis.

i denne ordning kunne / bør al polyarthritis behandles med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (som tolereret af nyrerne og mave-tarmkanalen), lavdosis kortikosteroider (med undtagelse af tidlig diffus SSc, der kan have øget risiko for nyrekrise, hvis de administreres på kortikosteroider i en hvilken som helst dosis), lokale kortikosteroidinjektioner og håndterapi for at strække kontrakturerede led, forbedre bevægelsesområdet og potentielt minimere fremtidige kontrakturer og funktionsnedsættelse.

hvad angår behandling af de polyarthritiske fænotyper, skal vi huske på, at følgende behandlingsstrategier ikke er videnskabeligt testet i SSc i sig selv, selvom de videnskabeligt er fundet effektive i RA. På dette tidspunkt er vi tvunget til at acceptere ekspertudtalelse for følgende anbefalinger: de erosive patienter (selvom de er RF og/eller anti-CCP-negative) kan startes med metotreksat. Leflunomid, triple terapi eller en tumornekrosefaktorinhibitor (TNFi) kan tilføjes. Hvis disse strategier mislykkes, kan det være rimeligt at gå videre til andre biologiske stoffer. De lægemidler, der er anført i figuren, har stort set vist sig i RA at være knoglekonserveringsmidler, og det kan være begrundelsen for at bruge dem i denne situation. Igen skal vi huske på, at der er lidt videnskab i brugen af disse stoffer i SSc.

det samme forbehold gælder for manglen på videnskabeligt grundlag for håndtering af den ikke-erosive lupuslignende polyarthritis i SSc også. Potentielle behandlinger er anført i Fig. 1. I det store og hele har de lægemidler, der er anført i den ikke-erosive vej, ikke vist overbevisende bevis for, at de er signifikante knoglekonserveringsmidler i RA. De kan bruges separat eller i kombinationer, som de ofte er i praksis.

seropositiv Polyarthritis eller RA (RF og Anti-CCP antistof positiv)

tilstedeværelsen af seropositiv RA (+ anti-CCP antistof) i forbindelse med SSC antyder et ægte overlapningssyndrom. Dets ledelse bør drives af de videnskabelige forskrifter, der har udviklet sig til styring af RA. Jeg vil ikke diskutere denne enhed yderligere.

fibromyalgi

som nævnt tidligere i introduktionen kan omkring en femtedel af SSC-patienter have en fibromyalgi-lignende smerteforstyrrelse på et eller andet tidspunkt i deres forløb. En nyttig behandlingsstrategi er at beslutte, hvem der gør, og hvem der ikke reagerer på steroider:

1. dem, der reagerer godt på små doser prednison (5-7, 5 mg dagligt eller mindre) eller andet kortvirkende kortikosteroid i ækvivalente doser. Forsigtig: undgå brug af prednison hos patienter med diffus SSc på mindre end 5 års SSc.

2. dem, der ikke reagerer på små doser af prednison.

20% af SSC-patienterne har dette myofasciale smertesyndrom kaldet FMS, og at vi er nødt til at tackle de smerter og træthedsproblemer, der plager disse patienter, næsten som en separat overlappende lidelse. I det væsentlige behandler jeg FMS som en separat enhed inden for den større kontekst af SSc. Patienten skal være forsikret om, at når smerte og træthed flair, er det normalt ikke, at SSc bliver værre—kun at deres FMS er blusset.

mine ledelsesprincipper for SSc-associeret FMS er dem fra mange erfarne praktikere, der ser og behandler FMS. Jeg bruger dog ofte et kort forsøg (2-4 uger) med lavdosis prednison for at afgøre, om den FMS-lignende lidelse virkelig er en inflammatorisk proces, der bare ligner FMS. Hvis patienten reagerer, vil jeg forsøge at forlænge tiden for at bruge steroider og forsøge at koniske prednisonen til den laveste effektive dosis. Uanset om patienten reagerer eller ikke reagerer på steroider, behandler jeg dem ellers som om de havde FMS på et ikke-inflammatorisk grundlag.

diverse Bløddelsinvolveringer inklusive senebetændelse, Tenosynovitis og Bursitides

MSUS/MR synes at være nyttige værktøjer til påvisning af tilstedeværelsen af inflammatoriske og strukturelle abnormiteter, der involverer både led og blødt væv . Det hævede og betændte bløde væv, der er en del af SSc, er ofte mere indlysende og bedre defineret af MSUS/MR, end det fremgår af klinisk undersøgelse. Hvis sundhedsudbyderen har spørgsmål om, hvor involveret tilsyneladende simpelt blødt væv er, kan MSUS og MR være nyttige til at demonstrere de involveringer, der kan styres korrekt. Mange af de bløddelsinvolveringer, der afdækkes af MSUS/MR, kan behandles som de kan være i den generelle reumatiske sygdomspopulation: NSAID ‘ er, steroidinjektioner i blødt væv, fysisk og ergoterapi, splinting osv.