Léčba muskuloskeletálního postižení u systémové sklerózy

muskuloskeletální (MSK) bolest je častou stížností pacientů se systémovou sklerózou (SSc) (mezi 40-80 % pacientů s SSc) a je nejproblematičtější u pacientů s časně difúzním SSc . Bohužel neexistují prakticky žádné systematické studie příčin nebo řízení zapojení MSK do SSc a až na několik výjimek nebyly provedeny žádné kontrolované studie, které by určily, jaké jsou a měly by být nejlepší strategie pro zvládání bolesti MSK a synovitidy u pacientů s SSc.

v posledních několika desetiletích byla hlášena řada průřezových studií, které nám poskytují hrubou představu o tom, jak rozsáhlý je problém. Richards hlásil vnímání pacientů: ztuhlé klouby byly zaznamenány u 79 % pacientů se SSc, bolest kloubů u 75 % a generalizovaná únava u 75 %. Ve druhé studii byla obratnost ruky snížena na 68-80% a síla úchopu na 46-65% ve srovnání s normálními hodnotami, zatímco ve třetí studii bylo poškození funkce ruky (hodnoceno pomocí stupnice funkce ruky Cochin) vyšší než u RA nebo OA.

ačkoli se bolest nemusí lokalizovat dostatečně dobře, aby ji připisovala určitému anatomickému umístění, existuje několik syndromů bolesti MSK, které lze vidět v SSc:

1. zánět šlach

2. revmatoidní artritida

3. polyartritida (ne RA)

4. fibromyalgie

5. jiné syndromy MSK

popisy typů bolestivých syndromů MSK pozorovaných u SSc

tendonitida::

ačkoli se „tendonitida“ v obecném smyslu vyskytuje na mnoha místech v SSc, jedinečnější forma je charakterizována termínem “ tření šlach.“Tyto tření může zůstat bez povšimnutí pacienta, ale častěji pacienti jsou si vědomi bolesti v této oblasti a může dokonce uznat pocit „škrábání“ nebo „tření“, když se kloub pohybuje . Základní patologie třecího tření souvisí se zánětlivými fibrinózními usazeninami na povrchu pochvy šlach a kolem šlachy. Oblasti, které jsou nejčastěji zapojeny, jsou triceps, extensor a flexorové šlachy zápěstí, patelární šlachy a zadní a přední šlachy kotníků. Mezi další oblasti, ve kterých lze nalézt tření, patří subkapulární, laterální trochanter a paraspinální oblasti.

revmatoidní artritida::

Jedná se o osoby SSc se zánětlivou polyartritidou, které mají kromě klinického vzhledu RA RF a/nebo anti-cyklické citrulinované peptidové protilátky (x-CCP ab). U některých z těchto pacientů se vyvine erozivní, destruktivní onemocnění kloubů a u některých se vyvine resorpční polyartropatie připomínající mutilany artritidy. Přesná prevalence těchto pacientů se odhaduje na 5-10% v prvních 5 letech onemocnění SSc.

polyartritida (non-RA)::

Jedná se o osoby SSc s polyartralagií / polyartritidou, které nemají RF nebo anti-CCP protilátky, ale stále mají polyartritické potíže. U některých se mohou vyvinout erozivní destruktivní změny kloubů (zejména v rukou), zatímco u menších počtů se může vyvinout resorpční artropatie a mrzačení artritidy .

fibromyalgie::

fibromyalgie je syndrom-není nemoc. Je charakterizován jako syndrom myofasciální bolesti, který zahrnuje mnoho oblastí těla (3 ze 4 kvadrantů: nad a pod pasem a vpravo a vlevo od páteře) spolu s ≥11 z 18 bodů FMS . Ačkoli existuje jen málo publikovaných údajů o prevalenci FMS v SS, post hoc analýza dříve publikovaného souboru údajů, Malcarne (nepublikovaná pozorování) odhalila, že 18, 6% ze 102 vyšetřovaných pacientů SSc splňovalo klasifikační kritéria pro FMS z roku 1990 (převážně pacienti s časně difúzním SSC).

jiné MSK syndromy::

tyto další různé bolestivé syndromy zahrnují syndrom karpálního tunelu, de Quervainovu tendonitidu, trochanterickou a gluteus medius bursitidu (laterální kyčle), anserinovou bursitidu (mediální koleno), olecranonovou bursitidu, epikondylitidu (laterální více než mediální) a tendonitidu rotátorové manžety.

měření výsledků, které mohou být použity na klinice k posouzení aktivity onemocnění

klinická opatření

dostupná literatura týkající se výsledků a hodnocení terapie u muskuloskeletálního postižení SSc je nerovnoměrná . Jeden by si mohl myslet, že sedm základních opatření artritidy používaných při hodnocení odpovědi u revmatoidní artritidy by mohlo být zapůjčeno přímo pro použití při vyšetření pacientů s SSc s polyartritidou. Ze sedmi však byla validována pouze hodnocení funkcí v SSc pomocí kritérií filtru OMERACT. Tato validovaná hodnocení funkcí zahrnují index postižení dotazníku pro hodnocení zdraví (HAQ-DI), Cochinovu stupnici funkce ruky a hodnocení Mobility rukou při sklerodermii (HAMIS), které všechny řeší funkci:

1. HAQ-DI S 20 položkami je nejčastěji používaným a uváděným měřítkem pro hodnocení celkové funkce v SSc. Kromě toho se téměř polovina z 20 otázek týká funkce ruky .

2. Cochin Hand Function Scale: toto je dotazník pro vlastní hlášení pacienta, který hodnotí funkci ruky v SSc (Tabulka 1 zobrazuje úplný dotazník).

3. HAMIS: Toto je hodnocení funkce pacienta založené na výkonu (obvykle je vyžadován vyškolený fyzický a/nebo ergoterapeut, i když kliničtí metrici nebo lékaři mohou být vyškoleni k provedení opatření). Přístroj hodnotí funkci v ruce u pacientů s SSc.

validace stranou, dalších šest základních proměnných RA může mít nějaký užitek při hodnocení zbývajících šesti základních opatření RA, ačkoli žádný z nich nebyl validován pro použití v SSc: počet tenkých kloubů a počet oteklých kloubů (zejména 28 kloubů), indexy zánětu (ESR, CRP), 10 cm vizuální analogová stupnice (VAS) pro bolest a 10 cm vizuální analogová stupnice (VAS) pro aktivitu globální artritidy u pacienta a 10 cm VAS pro stupnice aktivity globální artritidy u lékaře.

rentgenové snímky

obyčejné rentgenové filmy mohou být užitečné pro hodnocení sklonu k destrukci kostí u artritických potíží pacienta: například erozivní onemocnění kostí, resorpční artropatie a mrzačení artritidy. Tato technika však není vhodná pro zachycení onemocnění měkkých tkání.

ultrazvuk (MSUS) a magnetická rezonance (MRI)

literatura podporující použití těchto zobrazovacích technik v SSc JE v plenkách; ale již je jasné, že jedna nebo obě zobrazovací techniky jsou mnohem lepší při zachycení synovitidy, tendonitidy, tenosynovitidy a jiných onemocnění měkkých tkání než klinické vyšetření v SSc . V jedné studii například výchozí MSU identifikoval tenosynovitidu u 8 (47 %) a synovitidu u 1 (6%) ze 17 pacientů s SSc, kteří byli vyšetřeni na stížnosti na artralgii, a u 6 (46%) a 3 (23%) z 12 pacientů s SSc, kteří se vrátili na druhý MSU. Ve stejné studii všech osm pacientů, kteří byli vyšetřeni MRI, vykazovalo známky synoviálního zánětu ve formě synovitidy u osmi (100 %) z osmi a tenosynovitidy u sedmi (88 %) z osmi pacientů. Kostní edém byl pozorován u pěti (63 %) z osmi a eroze u šesti (75 %) z osmi pacientů.

i s několika publikovanými studiemi MSUS a MRI u SSc-artritidy, provedenými buď na začátku, nebo v průběhu času, tyto zobrazovací studie pravděpodobně poskytnou mnohem podrobnější informace o zapojení MSK SSc, které lze použít ke zlepšení klinického řízení těchto pacientů.

souhrn nejvhodnějších výsledných opatření, která mohou být použita v klinické léčbě pacientů s SSc s polyartritidou

1. na začátku vyšetření pacienta. Zvažte rentgenové záření, ultrazvuk / MRI vyšetření prstů, rukou a zápěstí kloubů a zejména jejich okolních měkkých tkání. Nakreslete revmatoidní faktor, anti-CCP protilátky, ESR a CRP.

2. v pravidelných časech posoudit:

   1. (a)

      počítá se citlivost kloubů (28 kloubů, jako u RA).

   2. (b)

      počet otoků kloubů (28 kloubů, jako u RA); uvědomte si také, že zesílená kůže na rukou a prstech může toto hodnocení ztížit.

   3. (c)

      10 cm váhy vizuální aktivity (VAS) k posouzení bolesti pacienta, 10 cm VAS pacienta pro globální hodnocení toho, jak se jejich artritida vede, a 10 cm globální hodnocení lékaře o tom, jak se pacientova artritida vede.

   4. (d)

      stupnice funkce ruky Cochin (Tabulka 1) je zde zvláště užitečná jako měřítko funkce, protože je zaměřena na funkci ruky a na to, jak se tato funkce může časem měnit. Je odvozen od pacienta; jeho otázky jsou snadno srozumitelné a mohou být dokončeny za méně než 5 min. Může však být zmaten fibrotickými kontrakcemi prstů, které jsou součástí SSc.

   5. (e)

      je méně jasné, jak se ESR a CRP mohou smysluplně měnit v SSc-artritidě, ale u daných jedinců může být vhodné je sledovat.

Management jednotlivých syndromů MSK

Walker et al. oslovil 117 odborníků SSc v 3dílném internetovém cvičení o tom, jak by zacházeli s entitou „zánětlivé polyartritidy“ v SSc. Účastníkům nebyla poskytnuta žádná písemná definice zánětlivé polyartritidy, a jako takoví účastníci mohli pro stanovení této diagnózy použít svá vlastní kritéria. 59 odborníků (43% z původních 117) dokončilo všechny tři části průzkumu. V průzkumu léčba první linie hlášená účastníky zahrnovala methotrexát v 60%, kortikosteroidy ve 30 % a hydroxychlorochin ve 28 %. Pokud se pacient při počáteční léčbě dostatečně nezlepšil, 75% účastníků uvedlo, že by přidali druhého agenta, zatímco 25% uvedlo, že by přešli na druhého jiného agenta. Léčba druhé linie zvolená účastníky zahrnovala methotrexát v 54%, kortikosteroidy v 37%, hydroxychlorochin v 31 % a biologika (včetně inhibitorů TNF) ve 20 %.

druhý přístup k léčbě (obr. 1) bylo navrženo, že rozděluje pacienty SSc se zánětlivou polyartritidou fenotypem na ty, kteří vypadají spíše jako:

navrhovaný algoritmus pro léčbu SSC-artritidy erozivní versus neerozivní polyartritidou.

1. erozivní polyartritida, která je séronegativní (revmatoidní faktor a cyklické citrulinované peptidové protilátky negativní), které mohou vypadat jako destruktivní RA, psoriatická artritida a / nebo mutilány artritidy. V mnoha ohledech mohou být léčeni jako revmatoidy, i když účinnost v SSc nebyla stanovena.

2. neerozivní polyartritida (revmatoidní faktor a cyklické citrulinované peptidové protilátky negativní testy), které lze léčit podobně jako lupusová artritida.

v tomto schématu by veškerá polyartritida mohla / měla být léčena nesteroidními protizánětlivými látkami (tolerovanými ledvinami a gastrointestinálním traktem), nízkými dávkami kortikosteroidů (s výjimkou časných difúzních SSc, u nichž může být zvýšené riziko renální krize, pokud jsou léčeny kortikosteroidy v jakékoli dávce), lokálními injekcemi kortikosteroidů a léčbou rukou k protažení kontrakturovaných kloubů, zlepšení rozsahu pohybu a potenciálně minimalizaci budoucích kontraktur a funkčního postižení.

pokud jde o léčbu polyartritických fenotypů, měli bychom mít na paměti, že následující léčebné strategie nebyly vědecky testovány v SSc per se, i když vědecky byly shledány účinnými v RA. V tomto okamžiku jsme nuceni přijmout znalecký posudek pro následující doporučení: erozivní pacienti (i když jsou RF a / nebo anti-CCP negativní) mohou být zahájeni methotrexátem (MTX). Pokud MTX není dostatečně účinný, může být přidán leflunomid, trojitá terapie nebo inhibitor faktoru nekrózy nádorů (TNFi). Pokud tyto strategie selžou, může být rozumné přejít k jiným biologiím. Léky uvedené na obrázku byly v RA z velké části prokázány jako konzervátory kostí, a to může být důvodem pro jejich použití v této situaci. Opět bychom měli mít na paměti, že v SSc je málo vědy o používání těchto látek.

stejná námitka platí o nedostatku vědeckého základu pro léčbu neerozivní polyartritidy podobné lupusu v SSc. Potenciální léčby jsou uvedeny na obr. 1. Celkově léky uvedené v neerozivní cestě neprokázaly přesvědčivé důkazy o tom, že jsou významnými konzervátory kostí v RA. Mohou být použity samostatně nebo v kombinacích, jak jsou často v praxi.

séropozitivní polyartritida nebo RA (RF a Anti-CCP protilátka pozitivní)

přítomnost séropozitivní RA (+anti-CCP protilátka) ve spojení s SSc naznačuje skutečný syndrom překrývání. Jeho řízení by mělo být řízeno vědeckými předpisy, které byly vyvinuty pro řízení RA. O tomto subjektu nebudu dále diskutovat.

fibromyalgie

jak bylo uvedeno výše v úvodu, asi pětina pacientů s SSc může mít v určitém okamžiku svého průběhu poruchu bolesti podobnou fibromyalgii. Jednou z užitečných léčebných strategií je rozhodnout, kdo dělá a kdo nereaguje na steroidy:

1. ti, kteří dobře reagují na malé dávky prednisonu (5-7, 5 mg denně nebo méně) nebo jiného krátkodobě působícího kortikosteroidu v ekvivalentních dávkách. Upozornění: Vyhněte se použití prednisonu u pacientů s difúzním SSc méně než 5 let SSc.

2. ti, kteří nereagují na malé dávky prednisonu.

mým doporučením je představit pacientovi koncept, že asi 20 % pacientů s SSc má tento syndrom myofasciální bolesti zvaný FMS a že musíme řešit obavy z bolesti a únavy, které tyto pacienty trápí, téměř jako samostatná překrývající se porucha. V podstatě považuji FMS za samostatnou entitu v širším kontextu SSc. Pacient by měl být ujištěn, že když se bolest a únava cítí, obvykle to není tak, že se SSc zhoršuje—pouze to, že se jejich FMS rozhořel.

moje principy řízení pro FMS související s SSc jsou principy mnoha zkušených lékařů, kteří vidí a léčí FMS. Často však používám krátkou studii (2-4 týdny) s nízkou dávkou prednisonu, abych zjistil, zda je porucha podobná FMS skutečně zánětlivým procesem, který vypadá jako FMS. Pokud pacient odpoví, pokusím se prodloužit dobu užívání steroidů a pokusit se zúžit prednison na nejnižší účinnou dávku. Ať už pacient na steroidy reaguje nebo nereaguje, jinak s nimi zacházím, jako by měli FMS na nezánětlivém základě.

různé postižení měkkých tkání včetně tendonitidy, tenosynovitidy a Bursitidů

MSUS / MRI se jeví jako užitečné nástroje pro detekci přítomnosti zánětlivých a strukturálních abnormalit zahrnujících jak klouby, tak měkké tkáně . Oteklé a zanícené měkké tkáně, které jsou součástí SSc, jsou často zřetelnější a lépe definovány MSUS/MRI, než je zřejmé klinickým vyšetřením. Pokud má poskytovatel zdravotní péče nějaké otázky o tom, jak jsou zapojeny zdánlivě jednoduché měkké tkáně, mohou být MSU a MRI užitečné při prokázání zapojení, které lze vhodně spravovat. Mnoho z měkkých tkání, které jsou odkryty MSUS / MRI, je stejně léčitelné, jako by mohly být v obecné populaci revmatických onemocnění: NSAID, injekce steroidů měkkých tkání, fyzikální a pracovní terapie, dlahy atd.